委托单位

1. 名　　称：
2. 地址/邮编：
3. 联 系 人：　　　　　　电话/传真：　　　　　　 Email：

受检单位

1. 名　　称：
2. 地址/邮编：
3. 联 系 人：　　　　　　电话/传真：　　　　　　Email：

制造单位

1. 名　　称：
2. 地址/邮编：
3. 电话/传真：　　　　　　　　　　　　　　　　　Email：

产　品

1. 名　　称：
2. 型号规格：　　　　　　　　　　　　　　　　　防爆标志：
3. 防护等级：　　　　　　　　　　　　　　　　　电气参数：
4. 其它(如灯具光源种类及功率)：
5. 简要产品描述：

1. 使用区域
   □ 0区　　□ 1区　　□ 2区　　 □ 20区　　□ 21区　　□ 22区

1. 使用爆炸性环境
   □ 气体　　□ 粉尘　　□ 气体-粉尘

1. 检验依据：
2. 其它特殊检验要求：
3. 实际应用中的产品安装方式或位置（可附示意图）：
4. 检验项目及要求：