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委托单位

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受检单位

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制造单位

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产品信息（可另附说明）

• 名　　称：
• 型号规格：　　　　　　　　　　　　　　　防爆标志：
• 电气参数：

额定电压：　　　　　　额定电流：　　　　　　　额定功率：
其它(如灯具光源种类及功率)：

若为电器，最大回路数：　　　总开关最大电流：　　　最大回路电流：

• 简要产品描述：
• 使用区域：□ 0区　　□ 1区　　□ 2区　　□ 20区　　□ 21区　　□ 22区
• 使用爆炸性环境：□ 气体　　□ 粉尘　　□ 气体-粉尘
• 其它检验要求或特殊要求（如是系列产品或有防护要求请注明）：
•  
• 实际应用中的产品安装方式或位置（可附示意图）：
• 检验依据：

• 产品是否已经通过国外认证？（如果通过国外认证，请提供国外防爆认证证明和检验报告复印件及相应的防爆认证资料）

□ 是　　 □ 否