项目号：CQM-

1 被认证组织全称：

2 认证领域：

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质量管理体系认证 □ 职业健康安全管理体系认证 □

□

环境管理体系认证 □ 食品安全管理体系认证 □

3认证场所清单

序号

现 场 名 称
注明固定场所或临时场所

地址、联系人、电话

主要过程/活动/施工阶段

本单位对上述填写内容真实性负责任。
受审核方负责人（签名）： 年 月 日（公章）

说明：1.受审核方的组织机构是多层次的，对每一层次的组织所属的多场所应分页填写,此表可复制.
2.请如实填写接受审核期间,在认证范围内的所有场所及其可能进行的活动/阶段。

以下由审核组长填写：

4 审核类型：□初次 □第 次监督 □复查 □扩大 □复评 □一阶段 □二阶段
5 风险程度：□高（一类） □中（二类） □低（三类）
6 多场所总数： 拟抽样数量：
7 抽样场所编号：

8 抽样合理性的说明(可附页)：

审核组长（签名）：　　　　　　　　 　　 年　　 月　　　 日